中国艾滋病诊疗指南（2021年版）

艾滋病，即获得性免疫缺陷综合征（AIDS），其病原体为人类免疫缺陷病毒（HIV），亦称艾滋病病毒。艾滋病是影响公众健康的重要公共卫生问题之一。中华医学会感染病学分会艾滋病丙肝学组牵头，于2005年制订了我国《艾滋病诊疗指南》（简称《指南》）第一版，2011年、2015年和2018年分别进行了更新。本版《指南》是在2018年第四版《指南》的基础上参照国内外最新研究进展修订而成。

01 流行现况

联合国艾滋病规划署（UNAIDS）估计，截至2020年底，全球现存活HIV/AIDS患者3770万，当年新发HIV感染者150万，有2750万人正在接受抗病毒治疗（Antiretroviral therapy，ART，俗称“鸡尾酒疗法”）。

联合国2021年6月8日“到2030年终结艾滋病流行的政治宣言”承诺：将预防作为优先事项，确保到2025年，有效的艾滋病综合预防方案涵盖95%的有HIV感染风险者；承诺2030年前实现“三个95%”目标，即95%的HIV感染者能得到确诊，95%的确诊者能获得ART，以及95%的接受治疗者体内病毒得到抑制；承诺2025年之前消除HIV母婴传播；承诺到2025年，将每年新增HIV感染病例控制在37万例以下，将每年AIDS死亡病例控制在25万例以下，并消除与HIV相关的一切形式的污名化与歧视，实现到2030年终结艾滋病流行的目标。

02 CD4+ T淋巴细胞检测

CD4+ T淋巴细胞是HIV感染最主要的靶细胞，HIV感染人体后，出现CD4+ T淋巴细胞进行性减少，CD4+/CD8+ T淋巴细胞比值倒置，细胞免疫功能受损。

目前CD4+ T淋巴细胞亚群常用的检测方法为流式细胞术，可直接获得CD4+ T淋巴细胞数绝对值，或通过白细胞分类计数后换算为CD4+ T淋巴细胞绝对数。

❖CD4+ T淋巴细胞计数的临床意义：了解机体免疫状态和病程进展、确定疾病分期、判断治疗效果和HIV感染者的并发症。

❖CD4+ T淋巴细胞检测频率：需根据患者的具体情况由临床医师来决定。在治疗前进行1次检测，启动治疗3个月后进行1次检测，治疗后两年以内每3-6个月检测一次（如果基线CD4+ T淋巴细胞计数<200-300个/µL，建议每3个月检测一次；如果基线CD4+ T淋巴细胞计数>300个/µL，建议每6个月检测一次）。治疗两年后，对于ART后体内病毒被充分抑制，CD4+ T淋巴细胞计数在300-500个/µL的患者，建议每12个月检测1次；>500个/µL的患者可选择性进行CD4+ T淋巴细胞检测。当出现ART启动延迟、ART失败更换药物方案、治疗过程中重复检测病毒载量>200拷贝/mL的情况时，建议每3-6个月检测1次。对于发生病毒学突破患者、出现艾滋病相关临床症状的患者、接受可能降低CD4+ T淋巴细胞治疗的患者按照临床情况定期检测。

CD4+/CD8+ T淋巴细胞比值倒置可在长期ART后出现不同程度的改善，与患者起始治疗的时机和基础CD4+ T淋巴细胞计数密切相关，其变化提示患者的治疗效果和免疫炎症状态。

03 病毒载量检测频率

在ART前应进行一次检测，如果未启动ART，建议定期检测。初始治疗后，建议第1次检测应在治疗后4周左右，然后每3个月检测一次直到病毒载量完全被抑制。治疗后两年以内，建议每3-4个月检测一次。治疗两年以后，如果病毒载量被稳定抑制，则每6个月检测一次。

如因ART失败调整治疗方案，建议第1次检测应在调整方案后的4周进行，然后每3个月检测一次直到病毒载量得到抑制。如因为药物毒性或简化药物方案对病毒抑制的患者更换ART方案，应在调整方案后4周进行检测确认病毒载量得到抑制。如果治疗过程中病毒载量>200拷贝/mL，建议每3个月检测。对于新出现艾滋病相关临床症状或使用糖皮质激素或抗肿瘤化疗药物的患者，需每3个月进行一次核酸检测。

04 成人及青少年启动ART的时机

一旦确诊HIV感染，无论CD4+ T淋巴细胞水平高低，均建议立即开始治疗。

❖出现下列情况者需加快启动治疗：妊娠、诊断为AIDS、急性机会性感染、CD4+ T淋巴细胞<200个/µL、HIV相关肾脏疾病、急性期感染、合并活动性HBV或HCV感染。

在开始ART前，一定要取得患者的配合和同意，教育好患者服药的依从性；有条件患者可考虑快速启动ART或确诊当天启动ART。如患者存在严重的机会性感染和处于慢性疾病急性发作期，应参考前述机会性感染控制病情稳定后开始治疗。

启动ART后，需终身治疗。

05 成人及青少年初始ART方案

初治患者推荐方案为2种NRTIs类骨干药物联合第三类药物治疗。第三类药物可以为NNRTIs或者增强型PIs（含利托那韦或考比司他）或者INSTIs；也可以选用复方单片制剂（STR）。基于我国可获得的抗病毒药物，成人及青少年初治患者ART的推荐及替代方案见下表。

表 成人及青少年初治患者抗病毒治疗方案

注：TDF：替诺福韦；3TC：拉米夫定；FTC：恩曲他滨；TAF：丙酚替诺福韦；EFV.依非韦伦；RPV：利匹韦林；LPV/r：洛匹那韦/利托那韦；DRV/c：达芦那韦/考比司他；DTG：多替拉韦；RAL：拉替拉韦；BIC：比克替拉韦；EVG/c：艾维雷韦/考比司他；ABC：阿巴卡韦；DOR：多拉韦林；AZT：齐多夫定；NVP：奈韦拉平；NRTIs：核苷类反转录酶抑制剂；NNRTIs：非核苷类反转录酶抑制剂；PIs：蛋白酶抑制剂；INSTIs：整合酶抑制剂。a：EFV不推荐用于病毒载量>5×105拷贝/mL的患者；b：RPV仅用于病毒载量<105拷贝/mL和CD4+T淋巴细胞计数>200个/μL的患者；c：用于HLA-B5701阴性者；d：DTG+3TC和DTG/3TC用于HBsAg阴性、病毒载量<5×105拷贝/mL的患者；e：对于基线CD4+T淋巴细胞>250个/μL的患者要尽量避免使用含NVP的治疗方案，合并HCV感染的避免使用含NVP的方案；f：国产药附条件批准上市药物，用于与NRTIs及NNRTIs联用，治疗高病毒载量（≥105拷贝/mL）的成年患者。

06 暴露前预防（PrEP）

PrEP的定义为：当人面临HIV感染高风险时，通过服用药物以降低被感染概率的生物学预防方法。

❖适合人群：男男性行为者（MSM）、与男女发生性关系的男性和不使用安全套的男性、变性人、性工作者、多性伴者、STI患者、共用针具或注射器或其他器具者。

❖用药原则：①每日服药：每日服用TDF/FTC是对所有高风险人群推荐的口服PrEP方案，推荐每24h口服1片TDF/FTC。如有计划停止或中断PrEP，需在最后一次风险暴露后持续使用TDF/FTC7d。②按需服药（2-1-1方案）：仅推荐用于MSM，2-1-1方案在预期性行为发生前2-24h口服2片TDF/FTC，在性行为后，距上次服药24h服药1片，48h再服用1片。

❖随访和监测：PrEP后1个月，应随访并进行HIV抗原抗体检测，其后每3个月随访一次，并关注肾功能变化，建议每次随访进行HBV感染指标和梅毒血清学检测。每年检测一次HCV抗体。

❖注意事项：必须进行基线检查、规范随访和行为评估。

--中国艾滋病性病2021年11月第27卷第11期--