双通道医保新政策,药品无起付线，报销与自付金额清晰结算

我们来解释一下“双通道”药品的结算方式。
“双通道”是指国家为了解决一些特殊药品（主要是肿瘤靶向药、免疫抑制剂等）在公立医院和定点零售药店购药时，能够实现"直接医保报销"的机制。它打通了医院和药店两个渠道的医保结算。
"核心特点：“无起付线”"
"起付线（Deductible）是什么？" 指的是医保报销前，个人需要先自付一部分医疗费用。比如，起付线是1000元，你花了1500元的合规医疗费，医保只报销500元，你自付1000元。 "“双通道”药品无起付线"：这意味着，只要你使用的是符合“双通道”条件的药品，并且是在指定的医院或定点零售药店购买，那么你的"第一笔费用就可以直接由医保报销"，不需要先自己掏钱达到某个起付线门槛。
"结算方式：“报销+自付”"
“双通道”药品的结算遵循基本的医保报销规则，即：
1. "确定报销金额"：根据药品目录、费用标准和医保政策，计算出医保应该为你报销的金额。 2. "确定自付金额"：药品的总费用减去医保报销的金额，剩下的部分就是你需要自己承担的自付费用。 3. "结算"： "在医院使用"：

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长江日报大武汉客户端11月20日讯（记者胡琼之 通讯员王珏）11月20日起，武汉市参保人员在全市两家“双通道”定点零售药店，按规定购买“双通道”药品，可与定点医疗机构实行相同的医保支付政策，参保人员仅支付个人负担的费用。

两家特药药店暂定为首批“双通道”定点药店

在公布首批纳入“双通道”管理的药品名单后，我市同步公布了首批“双通道”定点医药机构名单。据悉，为了保持政策的延续性，方便参保患者就医购药，将我市原医保特殊药品定点医疗机构和定点零售药店暂定为首批“双通道”定点医药机构。其中，“双通道”定点医疗机构为设有“双通道”药品适用专业学科的三级综合医疗机构及部分二级眼科专科医疗机构。“双通道”定点药店为黄石路汉口大药房和航空路新特药大药房。

我市参保患者可在全市范围内选择一家设有“双通道”药品适用专业学科的三级定点医疗机构（部分二级医疗机构）进行治疗，并选定治疗的责任医师；同时选择一家“双通道”定点药店购药，享受统一的支付政策。

同时，我市明确医疗机构是“双通道”药品供应的主体，医保定点医疗机构应优先采购、使用“双通道”药品，做到“应配尽配”。对于参保患者急需使用，建立绿色通道，及时采购。要建立健全处方流转机制，通过“双通道”等渠道提升药品可及性。健全内部管理制度，加强临床用药行为监管，规范医疗服务行为，确保谈判药品合理使用。

目前，我市正在制定“双通道”定点医药机构的具体遴选标准和程序，扩大“双通道”定点医药机构的范围，将实行“适度竞争、有进有出”。

我市取消谈判药品个人先行自付

此次“双通道”同步纳入医保支付在我市落地，我市参保人还享受了一项红利：谈判药品取消个人先行自付，直接按规定享受医保待遇，医疗费用负担将进一步减轻。

此前，使用谈判药品个人须先行自付（我省将个人先行自付确定为10%～30%），再纳入医保乙类报销；而医保乙类报销，个人也需要按比例再进行一次自付，余下部分再全额纳入报销。“相当于以前购买谈判药品，个人需要自付两次”，此次调整后，“个人自付减少为一次”。

具体来说，协议期内的谈判药品，取消省级先行自付，直接按医保乙类报销政策执行。即：个人自付10%后，余下部分全额纳入报销。

而71种“双通道”药品政策包括：

参保患者住院时，在定点医疗机构使用71种“双通道”药品发生的医疗费用，按我市现行医保住院政策予以报销。即：个人先自付10%，余下部分按职工医保、居民医保在我市一级、二级、三级医疗机构住院比例报销。

参保患者在门诊使用或“双通道”定点药店按规定购买71种“双通道”药品发生的费用，不计起付线，按乙类先行自付比例10%支付后，余额由医保统筹基金按我市三级医疗机构住院比例支付（职工医保86%、居民医保60%），药品不单独设定年度支付限额，一并计入医保统筹基金年度最高支付限额累计计算。即：职工医保报销77.4%【（1%～10%个人自付）×0.86】，居民医保报销54%(0.9×0.6)。

【编辑：丁翾】

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